Trang chủ Vô sinh Tiêm gonadotrophins chuẩn bị nội mạc tử cung ở những trường hợp nội mạc tử cung không đáp ứng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ
Tiêm gonadotrophins chuẩn bị nội mạc tử cung ở những trường hợp nội mạc tử cung không đáp ứng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ

New_Picture_2Mở đầu

 Thành công hay thất bại của một chu kỳ chuyển phôi trữ trong thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố được xem là quan trọng nhất là chất lượng phôi sau rã đông và sự chấp nhận của nội mạc tử cung (NMTC). Chất lượng phôi có thể được đánh giá bằng các tiêu chuẩn về phôi học trong labo. Với các tiến bộ trong kỹ thuật trữ lạnh phôi, chất lượng phôi sau rã đông ngày càng được cải thiện. Đã có những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng ở chu kỳ chuyển phôi trữ có thể cao hơn chu kỳ chuyển phôi tươi. Trong khi đó, sự chấp nhận của NMTC vẫn còn là một câu hỏi chưa có lời giải đáp. Trên lâm sàng, để đánh giá sự chấp nhận của NMTC, thường khảo sát 2 yếu tố là độ dày và hình dạng NMTC trên siêu âm. Nhiều nghiên cứu đã thực hiện cho thấy có mối tương quan giữa độ dày NMTC và tỉ lệ có thai. Tỉ lệ có thai gần như không xảy ra ở những trường hợp NMTC < 7mm (VTN Lan, 2002; Kovacs et al., 2003). Có nhiều phương pháp chuẩn bị NMTC trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh như theo dõi chu kỳ tự nhiên, sử dụng nội tiết ngoại sinh – bổ sung estradiol đường uống, hay kích thích buồng trứng. Trong các phác đồ kể trên, phác đồ thường được xem là đơn giản, hiệu quả và sử dụng nhiều nhất là chuẩn bị NMTC bằng bổ sung estradiol đường uống. Tuy nhiên có một số trường hợp NMTC vẫn mỏng (< 7mm) sau khi đã chuẩn bị NMTC bằng estradiol ngoại sinh nhiều chu kỳ. Khi thất bại nhiều chu kỳ do NMTC mỏng khi chuẩn bị NMTC bằng phương pháp bổ sung estradiol ngoại sinh, phác đồ thường được lựa chọn kế tiếp là tạo estradiol nội sinh thông qua việc kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC. Phương pháp này có chi phí cao và có thể có các biến chứng của kích thích buồng trứng như quá kích buồng trứng. Để tránh biến chứng của kích thích buồng trứng và giảm tối đa chi phí điều trị nhưng vẫn tạo được estradiol nội sinh, chúng tôi đã tiến hành chuẩn bị NMTC bằng tiêm gonadotrophins liều thấp và ngắn ngày cho những trường hợp NMTC không đáp ứng bằng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ.

 Mục tiêu

 Đánh giá kết quả của những chu kỳ chuyển phôi trữ bằng tiêm gonadotrophins để chuẩn bị NMTC ở những bệnh nhân có tiền căn NMTC mỏng không đáp ứng estradiol.

 Thiết kế nghiên cứu

 Báo cáo loạt ca. Thực hiện trên bệnh nhân buồng trứng còn chức năng, không tiền căn dính buồng tử cung và tiền căn NMTC < 7mm sau 3 chu kỳ sử dụng estradiol ngoại sinh.

 

Phương pháp tiến hành

Chúng tôi thực hiện trên 68 trường hợp tiền căn NMTC mỏng < 7mm không đáp ứng với estradiol trong những chu kỳ chuẩn bị NMTC bằng estradiol trước đó từ 12/2007 đến 12/2009.

 

Bệnh nhân được siêu âm đầu chu kỳ kinh để loại trừ nang cơ nang. Đến ngày thứ 8 của chu kỳ kinh, bệnh nhân được tiêm 100IU recFSH (Puregon 300IU, Schering Plough) mỗi ngày, trong vòng 3 ngày (từ N8 – N10). Vào N11, bệnh nhân được tiêm 10.000 đơn vị hCG (Pregnyl 5000IU, Schering Plough).

 

Bệnh nhân được siêu âm đo độ dày NMTC 3 thời điểm trước khi tiêm FSH, trước khi tiêm hCG, và sau khi tiêm hCG 2 ngày.

Nếu NMTC ≥ 7mm vào 2 ngày sau tiêm hCG, bệnh nhân sẽ được chuẩn bị NMTC bằng estradiol valerate 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering) và progesterone 180 mg/ngày (Crinone 8%, Serono).

 

Bệnh nhân sẽ được chuyển phôi N2, sau uống estradiol và đặt progesterone 2 ngày. Sau chuyển phôi, bệnh nhân tiếp tục sử dụng liều thuốc trên trong 14 ngày.

 

Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục dùng estradiol và progesterone như trên đến khi thai được 7 tuần. Siêu âm thai tiến hành 3 tuần sau thử thai.

 

Kết quả của những chu kỳ chuyển phôi trữ bằng tiêm gonadotrophins được đánh giá về độ dày NMTC, số phôi chuyển, tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ làm tổ của phôi.

Kết quả

 

Trong thời gian nghiên cứu từ 12/2007 đến 12/2009 có 68 trường hợp NMTC mỏng khi chuẩn bị bằng estradiol. Các chi tiết về đặc điểm bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1

Kết quả

Tuổi trung bình

31,78 ± 4,9 (23 – 43)

FSH cơ bản

7,03 ± 1,9

Chỉ định

Rối loạn phóng noãn

Tai vòi

PCOS

Giảm dự trữ buồng trứng

Tinh trùng yếu

Không tinh trùng

Chưa rõ nguyên nhân

.

07,3% (05/68)

29,4% (20/68)

13,2% (09/68)

11,8% (08/68)

22,1% (15/68)

04,4% (03/68)

11,8% (08/68)

 

Bảng 2: Lý do trữ phôi

Bảng 2

Kết quả

Quá kích buồng trứng

7,4% (5/68)

NMTC mỏng

51,5% (35/68)

Phôi dư

41,1% (28/68)

 

Bảng 3: Đặc điểm NMTC trong chu kỳ tiêm gonadotrophins

Bảng 3

Kết quả

NMTC trước khi tiêm FSH (mm)

5,6 ± 0,7 (4 – 7)

NMTC sau tiêm FSH 3 ngày (ngày hCG)

5,8 ± 0,8 (4 – 7)

NMTC sau tiêm hCG 2 ngày

8,1 ± 1,3 (7 – 13)

 

Bảng 4: Kết quả chu kỳ chuyển phôi trữ

Bảng 4

Kết quả

Số phôi trữ

6,7 ± 3,8 (2 – 20)

Số phôi rã

3,5 ± 0,9 (2 – 6)

Số phôi sống

3,6 ± 0,8 (1 – 6)

Số phôi chuyển

3,4 ± 0,8 (1 – 5)

Tỉ lệ thai lâm sàng (%)

33,8% (23/68)

Tỉ lệ thai sinh hóa

2,9% (2/68)

Tỉ lệ sẩy thai sớm

4,4% (3/68)

Tỉ lệ làm tổ

14,7%

Bàn luận

 

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự tương quan giữa độ dày NMTC và tỉ lệ có thai. Khả năng làm tổ của phôi thai sẽ giảm khi NMTC < 8mm (Kovacs et al., 2003) và không có thai khi NMTC < 7mm (VTN Lan, 2002).

 

Trong chuyển phôi trữ, phác đồ chúng tôi thường sử dụng nhiều nhất là bổ sung estradiol đường uống liều tăng dần. Ưu điểm của phác đồ này thường thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sỹ do không phải theo dõi thường xuyên và chi phí cũng không cao. Bệnh nhân được uống estradiol valerate 6mg/ngày từ ngày thứ 2 của vòng kinh. Siêu âm đánh giá NMTC vào ngày 7 của vòng kinh. Nếu NMTC < 7mm, liều estradiol được điều chỉnh tăng 2 – 4mg mỗi 5 ngày. Nếu NMTC ³ 7mm, giữ nguyên liều thuốc đang sử dụng. Ngưng chu kỳ không chuyển phôi khi NMTC < 7mm sau 22 ngày chuẩn bị. Bệnh nhân sau 3 chu kỳ theo dõi NMTC vẫn < 7mm, chúng tôi chuyển sang tiêm gonadotrophins.

 

Chúng tôi tiêm 100 IU FSH mỗi ngày trong 3 ngày từ N8 đến N10 vòng kinh với mục đích chỉ tăng 1 lượng nhỏ estradiol. Chúng tôi không tiêm FSH đầu chu kỳ như trong phác đồ kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC. Việc sử dụng FSH đầu chu kỳ kích thích nang noãn phát triển để chuẩn bị NMTC làm chi phí chuyển phôi trữ tăng cao và có thể gây quá kích buồng trứng. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ cao của estradiol trong pha hoàng thể có thể phá vỡ tỉ lệ thích hợp của estradiol và progesterone làm giảm sự chấp nhận NMTC từ đó làm giảm tỉ lệ có thai. Nồng độ estradiol không quan trọng bằng thời gian sử dụng của estradiol. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian này có thể thay đổi từ 5 – 35 ngày mà kết quả vẫn không thay đổi (Navot et al., 1989; Serhal et al., 1987).

 

Siêu âm theo dõi NMTC trước khi tiêm FSH và sau tiêm FSH 3 ngày, NMTC trung bình lần lượt là 5,6 ± 0,7 mm và 5,8 ± 0,8 mm. NMTC vẫn mỏng và gần như không thay đổi sau 3 ngày tiêm FSH. Chúng tôi không định lượng estradiol trước và sau khi tiêm FSH. Tuy nhiên với 3 ngày chưa đủ để làm NMTC dày hơn. Nhưng khi siêu âm lại hai ngày sau khi tiêm hCG 10.000 IU, NMTC trung bình là 8,1 ± 1,3 mm, tăng rõ rệt so với trước khi tiêm hCG. Do đó, có thể kết luận với thời gian 6 ngày và với nồng độ estradiol có thể không cao, đủ để làm cho NMTC thay đổi. Bên cạnh đó, vai trò hCG cũng có thể góp phần làm NMTC dày hơn. Nghiên cứu cho thấy sử dụng hCG làm tăng độ dày nội mạc tử cung và tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON-xin trứng (Tesarik et al., 2003). Cơ chế tại sao hCG có thể làm tăng độ dày NMTC đến nay vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên có thể giải thích sự thay đổi này dựa trên sự hiện diện cũng như mối liên quan giữa  hCG và VEGF (Vascular endothelial growth factor).

 

Giai đoạn tăng trưởng của NMTC bao gồm 2 hoạt động là hoạt động tăng sinh nội mạc và hoạt động tạo mạch. Estradiol có vai trò chính trong hoạt động tăng sinh nội mạc. Trong khi đó, quá trình tạo mạch được điều hòa bởi nhiều yếu tố, trong đó VEGF là một chất trung gian tạo mạch đóng vai trò quan trọng (Print et al., 2004). Sau khi tiêm hCG nồng độ VEGF có nguồn gốc từ tế bào hạt cũng như ở các tế bào nội mô mạch máu trên NMTC tăng lên và đó cũng có thể là cơ chế giúp NMTC phát triển hơn dưới tác động của estradiol.

 Kết luận

 Tỉ lệ thai lâm sàng ở những chu kỳ chuyển phôi trữ, có tiền căn NMTC mỏng khi sử dụng estradiol, được chuẩn bị NMTC bằng tiêm gonadotrophins là 33,8%. Đây có thể là một phương pháp chuẩn bị NMTC trong trường hợp NMTC quá mỏng khi sử dụng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ.